Председателю Правления
АО «ККЗ и МС «ИНТЕРТИЧ»
г-же А.А. Исаевой
От
проживающего по адресу
номер телефона
эл. почта
ЗАЯВЛЕНИЕ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ
          Прошу Вас зарегистрировать ДТП, произошедшее «
»
г. в городе
(нас. пункте) 
 примерно в 
 : 
 час.
          В результате произошедшего события причинен вред:
          Настоящим подтверждаю, что все указанные мною данные верны: (мои номер телефона; мои адрес электронной почты) и даю согласие на получение любых SMS оповещений или обращении по электронной почте от АО «ККЗ и МС «ИНТЕРТИЧ».
          В соответствии с Законом Республики Казахстан от 21 мая 2013 года № 94-V “О персональных данных и их защите” даю свое согласие АО «ККЗ и МС «ИНТЕРТИЧ» на сбор, обработку моих (обо мне) персональных данных.
« 
 »
ВИНОВНИК ДТП (В СЛУЧАЕ ПРЯМОГО УРЕГУЛИРОВАНИЯ):
ПРИКРЕПИТЬ ДОКУМЕНТЫ:
1
ПРАВОУСТАНАВЛИВАЮЩИЕ ДОКУМЕНТЫ ДЛЯ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ:

* Документы СРТС (тех. паспорт)

* Удостоверение личности

* Водительское удостоверение

* Доверенность

* Удостоверение личности третьего лица

2
ДОКУМЕНТЫ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ФАКТ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ:

* Материалы ДТП (протокол, схема, объяснительные,
дополнение к протоколу, рапорты и т.д.)

* Постановление или решение суда

* Страховой полис

          * — обязательные для заполнения поля
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.